Revelan mega operativo contra el fraude al Medicare: más de 2.700 millones de dólares robados

Un fraude común al Medicare es la facturación de servicios médicos que nunca se proporcionaron. (Foto © Periódico Cubano)

El Departamento de Justicia de Estados Unidos anunció un mega operativo contra el fraude al Medicare que involucró a 193 individuos, entre ellos 76 médicos, enfermeros practicantes y otros profesionales médicos. A todos se les acusa de participar en diversos esquemas de fraude que involucran aproximadamente 2.750 mil millones de dólares en pérdidas.

Como parte de esta acción coordinada a nivel nacional, el gobierno incautó más de $231 millones en efectivo, vehículos de lujo, oro y otros activos. “No importa si eres un traficante en un cartel de drogas o un ejecutivo corporativo, serás responsable si te beneficias de la distribución ilegal de sustancias controladas”, afirmó el Fiscal General Merrick B. Garland.

Por su parte, el Secretario de Seguridad Nacional, Alejandro N. Mayorkas, destacó que “responsabilizaremos a aquellos proveedores de atención médica que se aprovechan de sus pacientes para obtener ganancias y desprecian la primera regla del cuidado médico: no hacer daño”.

¿Qué es el Medicare y cómo se produce un fraude típico?

El Medicare es un programa federal de salud en los EEUU que proporciona cobertura médica a personas mayores de 65 años, así como a ciertos jóvenes con discapacidades y personas con enfermedad renal en etapa terminal.

El programa se divide en varias partes: la Parte A cubre hospitalizaciones; la Parte B cubre servicios médicos y visitas al médico; la Parte C, también conocida como Medicare Advantage, ofrece opciones de planes de salud privados; y la Parte D cubre medicamentos recetados.

1. Facturación Falsa: Un fraude común es la facturación de servicios médicos que nunca se proporcionaron. Los proveedores envían facturas por procedimientos, tratamientos o equipos médicos inexistentes.
2. Facturación por Servicios No Necesarios: Algunos proveedores realizan procedimientos médicos innecesarios para los pacientes con el único propósito de facturar al Medicare.
3. Robo de Identidad Médica: Los estafadores utilizan la información personal de los beneficiarios para presentar reclamaciones falsas al Medicare. Esta información puede ser obtenida a través de estafas telefónicas o correos electrónicos fraudulentos.
4. Facturación de Equipos Médicos no Proporcionados: Los proveedores de equipos médicos pueden cobrar por equipos que nunca fueron entregados o que no son necesarios para el paciente.
5. Duplicación de Facturas: En este tipo de fraude, los proveedores presentan varias facturas por el mismo servicio, aumentando sus ingresos ilícitamente.
6. Códigos Inflados: Los proveedores usan códigos de facturación que corresponden a servicios más costosos de los realmente proporcionados para recibir pagos mayores de Medicare.
7. Fraude por Farmacias: Algunas farmacias pueden facturar a Medicare por medicamentos que nunca fueron entregados o que se entregaron en menor cantidad de la facturada.
8. Falsificación de Documentación: Los estafadores falsifican recetas, diagnósticos o autorizaciones para justificar facturas falsas presentadas a Medicare.
9. Pacientes Reclutados: En ciertos casos, los pacientes son reclutados y pagados para recibir tratamientos innecesarios o someterse a procedimientos falsos para que los proveedores puedan facturar a Medicare.
10. Abuso de Programas de Reembolso: Los proveedores inflan los costos de los servicios reembolsables por Medicare, presentando reclamaciones excesivas por gastos de transporte o atención domiciliaria.

El fraude al Medicare no solo representa una pérdida financiera significativa para el sistema de salud, sino que también puede poner en riesgo la salud de los beneficiarios mediante la administración de tratamientos innecesarios o la negación de servicios legítimos.

Casos más sonados de fraude al Medicare, según el Departamento de Justicia

Entre los cargos más destacados se encuentra un esquema de fraude de más de $900 millones relacionados con injertos de heridas amnióticos. Otros casos incluyen fraude en el tratamiento de adicciones por más de $146 millones y $1.1 mil millones en fraude de telemedicina y laboratorio.

Estafa por 900 millones de dólares

En el Distrito de Arizona, cuatro individuos fueron acusados de presentar $900 millones en reclamaciones fraudulentas a Medicare por injertos de heridas amnióticos. Por otro lado, el CEO y el Presidente Clínico de Done Global Inc. fueron acusados de distribuir ilegalmente millones de pastillas de Adderall por internet, resultando en graves consecuencias para los pacientes.

Distribución de medicamentos adulterados

Tres propietarios y ejecutivos de un distribuidor mayorista de medicamentos fueron acusados de introducir medicamentos adulterados y mal etiquetados para el VIH en el mercado. Estos medicamentos se adquirieron a través de esquemas ilícitos y se revendieron a farmacias en todo el país con documentación falsificada, poniendo en riesgo la salud de los pacientes.

Fraude en tratamientos de adicciones

En el Distrito Sur de Florida, cuatro acusados enfrentan cargos por más de $146 millones en reclamaciones fraudulentas por servicios de tratamiento de adicciones. Estos servicios se proporcionaron a un nivel tan deficiente que no cumplieron con ningún propósito de tratamiento, afectando gravemente a los pacientes.